Fibromes
Le fibrome ou myome est une pathologie bénigne très fréquente, qui se développe au sein de l'utérus à partir du muscle utérin et qui concerne de nombreuses femmes.
Les fibromes se présentent comme une balle (le myome) qui pousserait sur un mur (la paroi de l’utérus).
Sa taille varie de quelques millimètres à plus de 20 centimètres. Il est situé soit à l’extérieur de l’utérus : myome sous-séreux de type 6-7, soit dans l’épaisseur même du muscle utérin appelé myome corporéal ou interstitiel de type 3-5, soit à l’intérieur de la cavité utérine dit myome sous-muqueux de type 0-1-2 ; ce sont ces derniers fibromes qui sont véritablement intra cavitaires qui seront observés par l’hystéroscopie diagnostique.
En fait souvent les fibromes sont multiples et associent alors ces trois situations qui méritent dès lors une prise en charge adaptée
Si un myome est asymptomatique (c'est-à-dire qu'il n'est source d'aucun signe ou symptôme),ce qui est le plus fréquent, il ne mérite qu’une simple surveillance, il n’y a pas lieu de le retirer ou de le traiter.
L'intérêt de l'hystéroscopie est d'apprécier la présence ou non d'un myome intra-cavitaire. Cela est important car la présence d'un fibrome utérin peut expliquer l'existence de saignements anormaux en dehors des règles ou alors la présence de règles abondantes, voire hémorragiques ou prolongées. L'existence d'un fibrome peut également expliquer certaines situations d’infertilité.
L'hystéroscopie diagnostique va décrire le fibrome : sa taille, sa proportion intra-cavitaire, sa vascularisation (et donc son activité), sa topographie et ainsi définir les conditions propres à son exérèse. Certains fibromes sont plus difficiles à opérer que d'autres : les fibromes du fond, les fibromes des cornes et les fibromes de l'isthme de l'utérus.
Dans de nombreuses situations, l'hystéroscopie opératoire sera le traitement de référence du fibrome utérin.
Qu'est-ce qu'une myomectomie ?
Il s'agit de l'ablation d'un ou plusieurs myomes (ou fibromes) utérins, que l'on retire de l'utérus
Il s'agit donc une intervention chirurgicale qui peut avoir lieu de plusieurs façons:
certaines sont faites par hysteroscopie opératoire, et le plus souvent ambulatoires, et d’autres chirurgicales soit par voie ouverte dite laparotomie, soit par coelioscopie.
Plus récemment d’autres techniques non chirurgicales (comme l’Embolisation ou les faisceaux d’ultrasons) ont été développées, il ne s’agit pas à proprement parler de myomectomie (car on n’enlève pas les myomes) mais de techniques visant à réduire le volume de ces myomes en interrompant leur vascularisation et donc à terme réduire leur volume et par conséquent leurs effets secondaires sur l'utérus ou l'endomètre.
Quelles sont les différentes techniques de myomectomie possibles ?
Les techniques utilisées pour retirer un ou des myomes (ou fibromes) vont dépendre de leur taille, de leur nombre et de leur localisation.
Le but de la myomectomie étant de retirer le ou les myomes (ou fibromes) tout en sauvegardant l’utérus afin de conserver le potentiel de fertilité et autoriser une future grossesse dans les meilleures conditions. Avant toute myomectomie, il faut prévoir un bilan d'imagerie précis (encore appelée cartographie) pour localiser et mesurer le ou les myomes et ainsi pouvoir choisir la technique chirurgicale la plus adaptée.
Ce bilan va consister en :
• une échographie pelvienne (au mieux réalisée par voie vaginale) avec une cartographie de chaque myome,
• éventuellement une IRM pelvienne
• parfois une Hystéroscopie diagnostique lorsque le myome est totalement ou partiellement sous-muqueux.
Ces trois examens vont permettre de localiser le (ou les) myomes, par rapport à la cavité utérine et de décider de la meilleure méthode à proposer.
En effet, il existe trois types de myomes, en fonction de leur localisation :
• soit sous muqueux (à l'intérieur de l'utérus, au niveau de la muqueuse ou endomètre);
• soit interstitiel ou intra mural (dans la paroi du muscle utérin);
• soit sous séreux (à l'extérieur de l'utérus)
• chacune de ces localisations impose une voie d’abord différente. Myomectomie par Hystéroscopie opératoire (par voie naturelle) : Si le « fibrome » ou myome pousse ou se développe à l’intérieur de la cavité utérine on dit qu’il est sous muqueux, il est alors accessible ou visualisable par Hystéroscopie et il est donc aussi possible de le retirer. Comment fait-on ? Comme toutes les hystéroscopies opératoires, ce geste est pratiqué sous anesthésie générale légère et l’on ressort pour retourner chez soi le matin même de l’intervention après quelques heures de surveillance.
Un Hystéroscope avec un résecteur est introduit dans la cavité utérine avec une anse dite de résection qui va découper le fibrome en fines tranches. Une fois le myome (ou fibrome) découpé, les copeaux sont extraits de l’utérus et confiés pour analyse anato-pathologique (par sécurité). Les suites opératoires sont indolores mais marquées par de légers saignements. Malheureusement tous les fibromes sous muqueux ne peuvent pas être retirés par voie hystéroscopique, il y a des limites :
• En taille, il faut qu’ils soient inférieurs à 40mm. • En situation il faut que le mur (muscle utérin) en arrière du fibrome soit suffisamment solide (supérieur à 5mm)
• En nombre, il ne faut pas que le myome sous muqueux soit associé à d’autre myomes proches (que l’on dit contigus) qui risquent de rendre l’intervention aléatoire ou difficile. D’où l’intérêt d’un bilan pré opératoire précis, dont l’échographie vaginale (dite de cartographie) est la pierre angulaire avec l’Hystéroscopie diagnostique pré opératoire.
Dans certains cas difficiles on peut même avoir recours à l’IRM (imagerie par résonance magnétique) pour mieux apprécier les différentes lésions de l’utérus.
:: Myomectomie par laparotomie :
Il s'agit de l'ablation d'un ou plusieurs myomes à travers une cicatrice au niveau de l'abdomen (souvent par une cicatrice horizontale au ras des poils pubiens, comme une cicatrice de césarienne, appelée incision de Pfannenstiel). Cette technique est souvent réservée aux myomes volumineux ou nombreux. Elle impose d’inciser la paroi de l’utérus et de séparer le (ou les) myomes, c’est ce temps de la dissection qui est parfois hémorragique. Une fois (le) ou les myomes retirés, on referme la paroi par plusieurs plans de suture afin de conférer à la paroi la meilleure solidité possible, mais l’utérus reste un peu plus fragile (on dit qu’il est cicatriciel) et doit donc être surveillé de plus près pendant la grossesse qui suivra.
:: Myomectomie par cœlioscopie :
Il s'agit de l'ablation d'un myome sous contrôle visuel d'une caméra ou endoscope, introduit dans l'abdomen par le nombril et par 3 incisions de 1cm de longueur, dans le bas de l'abdomen. Cette technique est possible lorsque le myome est unique (ou en faible nombre) et pas trop volumineux (idéalement inférieur à 10 cm). Tous les temps de la dissection sont identiques à celle de la laparotomie, en revanche la suture est faite ensuite le plus souvent en un seul plan.
:: Myomectomie par voie vaginale :
Il s'agit de l'ablation d'un myome, sous séreux ou intra mural, à travers une incision vaginale. Cette technique n'est indiquée que pour un très faible nombre de myomes, surtout ceux qui sont postérieurs accessibles par une incision du vagin.
Le but de la myomectomie étant de retirer le ou les myomes (ou fibromes) tout en sauvegardant l’utérus afin de conserver le potentiel de fertilité et autoriser une future grossesse dans les meilleures conditions. Avant toute myomectomie, il faut prévoir un bilan d'imagerie précis (encore appelée cartographie) pour localiser et mesurer le ou les myomes et ainsi pouvoir choisir la technique chirurgicale la plus adaptée.
Ce bilan va consister en :
• une échographie pelvienne (au mieux réalisée par voie vaginale) avec une cartographie de chaque myome,
• éventuellement une IRM pelvienne
• parfois une Hystéroscopie diagnostique lorsque le myome est totalement ou partiellement sous-muqueux.
Ces trois examens vont permettre de localiser le (ou les) myomes, par rapport à la cavité utérine et de décider de la meilleure méthode à proposer.
En effet, il existe trois types de myomes, en fonction de leur localisation :
• soit sous muqueux (à l'intérieur de l'utérus, au niveau de la muqueuse ou endomètre);
• soit interstitiel ou intra mural (dans la paroi du muscle utérin);
• soit sous séreux (à l'extérieur de l'utérus)
• chacune de ces localisations impose une voie d’abord différente. Myomectomie par Hystéroscopie opératoire (par voie naturelle) : Si le « fibrome » ou myome pousse ou se développe à l’intérieur de la cavité utérine on dit qu’il est sous muqueux, il est alors accessible ou visualisable par Hystéroscopie et il est donc aussi possible de le retirer. Comment fait-on ? Comme toutes les hystéroscopies opératoires, ce geste est pratiqué sous anesthésie générale légère et l’on ressort pour retourner chez soi le matin même de l’intervention après quelques heures de surveillance.
Un Hystéroscope avec un résecteur est introduit dans la cavité utérine avec une anse dite de résection qui va découper le fibrome en fines tranches. Une fois le myome (ou fibrome) découpé, les copeaux sont extraits de l’utérus et confiés pour analyse anato-pathologique (par sécurité). Les suites opératoires sont indolores mais marquées par de légers saignements. Malheureusement tous les fibromes sous muqueux ne peuvent pas être retirés par voie hystéroscopique, il y a des limites :
• En taille, il faut qu’ils soient inférieurs à 40mm. • En situation il faut que le mur (muscle utérin) en arrière du fibrome soit suffisamment solide (supérieur à 5mm)
• En nombre, il ne faut pas que le myome sous muqueux soit associé à d’autre myomes proches (que l’on dit contigus) qui risquent de rendre l’intervention aléatoire ou difficile. D’où l’intérêt d’un bilan pré opératoire précis, dont l’échographie vaginale (dite de cartographie) est la pierre angulaire avec l’Hystéroscopie diagnostique pré opératoire.
Dans certains cas difficiles on peut même avoir recours à l’IRM (imagerie par résonance magnétique) pour mieux apprécier les différentes lésions de l’utérus.
:: Myomectomie par laparotomie :
Il s'agit de l'ablation d'un ou plusieurs myomes à travers une cicatrice au niveau de l'abdomen (souvent par une cicatrice horizontale au ras des poils pubiens, comme une cicatrice de césarienne, appelée incision de Pfannenstiel). Cette technique est souvent réservée aux myomes volumineux ou nombreux. Elle impose d’inciser la paroi de l’utérus et de séparer le (ou les) myomes, c’est ce temps de la dissection qui est parfois hémorragique. Une fois (le) ou les myomes retirés, on referme la paroi par plusieurs plans de suture afin de conférer à la paroi la meilleure solidité possible, mais l’utérus reste un peu plus fragile (on dit qu’il est cicatriciel) et doit donc être surveillé de plus près pendant la grossesse qui suivra.
:: Myomectomie par cœlioscopie :
Il s'agit de l'ablation d'un myome sous contrôle visuel d'une caméra ou endoscope, introduit dans l'abdomen par le nombril et par 3 incisions de 1cm de longueur, dans le bas de l'abdomen. Cette technique est possible lorsque le myome est unique (ou en faible nombre) et pas trop volumineux (idéalement inférieur à 10 cm). Tous les temps de la dissection sont identiques à celle de la laparotomie, en revanche la suture est faite ensuite le plus souvent en un seul plan.
:: Myomectomie par voie vaginale :
Il s'agit de l'ablation d'un myome, sous séreux ou intra mural, à travers une incision vaginale. Cette technique n'est indiquée que pour un très faible nombre de myomes, surtout ceux qui sont postérieurs accessibles par une incision du vagin.
Quels sont les risques liés à une myomectomie ?
Les risques chirurgicaux sont propres à chaque technique :
La myomectomie chirurgicale par laparotomie ou coelioscopie: est un geste à risque hémorragique plus important que les résections par voie hysteroscopique, mais les saignements restent dans l'immense majorité des cas très modestes.
Très exceptionnellement une transfusion sanguine peut être indiquée en cours d'intervention ou dans les suites immédiates si le dosage de l’hémoglobine (globules rouges) est trop bas. Cette situation doit bien évidemment être évitée, d’où l’intérêt d’un geste chirurgical précis et rapide avec une bonne technique d'hémostase.
Les cicatrices utérines peuvent être sources d'adhérences avec les structures avoisinantes (intestin, epiploon).
En cas de désir de grossesse après myomectomie, il faudra prévoir une discussion sur la voie d'accouchement et sur le délai entre l'intervention et le début de la prochaine grossesse (en général il faut attendre environ 6 mois entre la chirurgie du myome (fibrome) et la grossesse).
Bien évidemment tous les risques inhérents à une chirurgie pelvienne (et indépendants de la myomectomie à proprement dit) demeurent identiques, ils sont liés à la voie d’abord chirurgicale, comme : Un hématome des voies d’abord (cicatrices) est possible mais très rare, de même qu’une infection des cicatrices (abcès),ou une infection urinaire. D’autres complications sont également possibles mais sont indirectes (car liées à l’alitement et à la plupart des chirurgies) comme la survenue d’une phlébite, voire d’une embolie pulmonaire justifiant des mesures de prévention comme le port de bas de contention et la prise d’anticoagulants qui sont en général prescrits et surveillés par le médecin anesthésiste. Cette liste de complications n'est bien évidemment pas exhaustive.
La myomectomie par voie Hystéroscopique: les risques sont ici beaucoup plus faibles : Ils sont liés à « la voie d’abord » qui passe par le col de l’utérus avec nécessité de dilatation de celui-ci, généralement fait sous anesthésie :
• Déchirure du col utérin
• Perforation utérine par les bougies de dilatation
• Perforation lors de la résection
• Résection incomplète
• Saignement postopératoire (très rare)
• Infection (très exceptionnelle)
• Synéchie avec accolement des faces de l’utérus
La myomectomie chirurgicale par laparotomie ou coelioscopie: est un geste à risque hémorragique plus important que les résections par voie hysteroscopique, mais les saignements restent dans l'immense majorité des cas très modestes.
Très exceptionnellement une transfusion sanguine peut être indiquée en cours d'intervention ou dans les suites immédiates si le dosage de l’hémoglobine (globules rouges) est trop bas. Cette situation doit bien évidemment être évitée, d’où l’intérêt d’un geste chirurgical précis et rapide avec une bonne technique d'hémostase.
Les cicatrices utérines peuvent être sources d'adhérences avec les structures avoisinantes (intestin, epiploon).
En cas de désir de grossesse après myomectomie, il faudra prévoir une discussion sur la voie d'accouchement et sur le délai entre l'intervention et le début de la prochaine grossesse (en général il faut attendre environ 6 mois entre la chirurgie du myome (fibrome) et la grossesse).
Bien évidemment tous les risques inhérents à une chirurgie pelvienne (et indépendants de la myomectomie à proprement dit) demeurent identiques, ils sont liés à la voie d’abord chirurgicale, comme : Un hématome des voies d’abord (cicatrices) est possible mais très rare, de même qu’une infection des cicatrices (abcès),ou une infection urinaire. D’autres complications sont également possibles mais sont indirectes (car liées à l’alitement et à la plupart des chirurgies) comme la survenue d’une phlébite, voire d’une embolie pulmonaire justifiant des mesures de prévention comme le port de bas de contention et la prise d’anticoagulants qui sont en général prescrits et surveillés par le médecin anesthésiste. Cette liste de complications n'est bien évidemment pas exhaustive.
La myomectomie par voie Hystéroscopique: les risques sont ici beaucoup plus faibles : Ils sont liés à « la voie d’abord » qui passe par le col de l’utérus avec nécessité de dilatation de celui-ci, généralement fait sous anesthésie :
• Déchirure du col utérin
• Perforation utérine par les bougies de dilatation
• Perforation lors de la résection
• Résection incomplète
• Saignement postopératoire (très rare)
• Infection (très exceptionnelle)
• Synéchie avec accolement des faces de l’utérus
Quelle préparation avant une myomectomie ?
Cette préparation va dépendre de la voie d'abord.
Pour l’hystéroscopie:
le mieux est de venir en dehors de toute période de saignement, mais parfois cela n'est pas possible car il y a des saignements continus ( il ne faut pas annuler, car on lave alors l'utérus avec une solution de remplissage tel que le sérum physiologique qui permet de bien voir) et l'intervention est réalisée en hospitalisation ambulatoire;
Pour la laparotomie ou la cœlioscopie, l'intervention à lieu en hospitalisation classique, d'une durée de 48 à 72 heures pour la cœlioscopie, jusqu'à 3 à 5 jours pour la laparotomie.
Comme pour toute hospitalisation, il est utile de se munir de :
Toutes ses échographies, IRM ou autres examens récents (prises de sang). Il est recommandé d’avoir pratiqué une consultation avec le médecin anesthésiste au moins 48 heures avant la date de l’intervention.
En général pour les interventions chirurgicales (hystérectomie, laparotomie, coelioscopie…) on préfère faire entrer la patiente le matin de l’intervention. Il est souhaitable de préparer la zone opérée (dépilation, rasage, douche désinfectante la veille de l’intervention).
Pour l’hystéroscopie:
le mieux est de venir en dehors de toute période de saignement, mais parfois cela n'est pas possible car il y a des saignements continus ( il ne faut pas annuler, car on lave alors l'utérus avec une solution de remplissage tel que le sérum physiologique qui permet de bien voir) et l'intervention est réalisée en hospitalisation ambulatoire;
Pour la laparotomie ou la cœlioscopie, l'intervention à lieu en hospitalisation classique, d'une durée de 48 à 72 heures pour la cœlioscopie, jusqu'à 3 à 5 jours pour la laparotomie.
Comme pour toute hospitalisation, il est utile de se munir de :
Toutes ses échographies, IRM ou autres examens récents (prises de sang). Il est recommandé d’avoir pratiqué une consultation avec le médecin anesthésiste au moins 48 heures avant la date de l’intervention.
En général pour les interventions chirurgicales (hystérectomie, laparotomie, coelioscopie…) on préfère faire entrer la patiente le matin de l’intervention. Il est souhaitable de préparer la zone opérée (dépilation, rasage, douche désinfectante la veille de l’intervention).
